事故反思 ：去年今日 ，河南义马气化厂发生爆炸事故 ，造成15人死亡 、16人重伤 、175人轻伤 ，直接经济损失8170.008万元 。事后 ，企业6名负责人被追究刑事责任 ，30名公职人员接受党纪政务处分 ，还有相关企业的多名涉事人员被追责处理 。这起重大爆炸事故留给我们的教训十分惨痛 。

前事不忘 ，后事之师 。在“7·19”事故一周年之际 ，笔者分享4点启示 ，引导12个问题 ，希望能引起大家深思 。

01增强法律意识保持对法律的敬畏

不学法 、不懂法 、不用法 ，不认真落实企业安全生产主体责任 ，是“7·19”事故发生的根因之一 。从众心理 ，出事反正不是处理我一个人 ，我又说了不算 ，这样的“稻草人”心理于做好安全生产无益 ，也不利于形成懂法守法的氛围 。

作为企业安全生产的管理者 ，必须要增强安全生产法律意识 ，时刻保持对法律的敬畏 。每一个化工企业的负责人都应当问自己3个问题 。

问题1 ：《安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人7条安全生产职责 ，你能否背记下来 ，并亲力亲为结合企业实际进行了逐条分解落实 ？

问题2 ：《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）对事故单位主要负责人处罚标准你知道多少 ，看过几遍 ？

问题3 ：关于重大劳动安全事故罪与重大责任事故罪 ，你是否清楚相关认定情形 ？

02规章制度必须人人遵守执行到位

根据此前事故通报 ，造成“7·19”事故的直接原因是义马气化厂C套空分装置冷箱阀连接管道发生泄漏 ，长达23天没有及时处置 。企业针对装置泄漏处置有没有相关规定 ？又是怎样执行规章制度的呢 ？

“7·19”事故调查报告对C套空分装置隐患处置过程及相关制度进行了专项描述 。其一 ，《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》（671#C）规定 ：冷箱发现漏点 ，必须处理（扒珠光砂查漏） ，以防漏点扩大使珠光砂进入设备 。其二 ，《河南能源化工企业系统检修管理规定》规定 ：发现隐患扩大 ，有可能造成事故的 ，企业可根据具体情况先行停车 ，同时按计划外停车程序报告 。

事故调查报告指出 ，按照《气化分厂空分装置二期分离岗位操作规程》要求 ，C套空分装置随着漏点扩大应当立即进行扒砂处理 ，属于重大隐患 ，且隐患不断扩大 ，有可能造成事故 ，应该采取计划外停车程序 ，企业可根据具体情况先行停车，同时按计划外停车执行《河南能源化工企业系统检修管理规定》报告 ，但义马气化厂实际采用常规停车检修审批程序 ，逐级上报审批 ，导致设备长时间带病运行 。

遇事都不决策 ，不担责 ，逐级报告 ，逐级请示 ，缺乏安全生产授权机制 ，是事故发生的另一个根因 。企业或许不缺乏制度 ，但缺乏对制度的敬畏和执行 。企业领导不能成为破坏制度的第一杀手 。

鉴于此 ，企业负责人应当再问自己3个问题 。

问题1 ：当安全与生产产生矛盾时 ，谁排在第一 ？

问题2 ：企业安全生产管理是靠制度还是靠领导 ，规章制度的执行力谁来监管 ？

问题3 ：企业多久会对安全生产规章制度进行评估以查漏补缺 ，可有责任到人 ？

03设备完好性管理是安全生产的难点重点

危化品生产的危险特性包括物料的易燃易爆 、有毒有害 、易腐蚀等危险属性 ，也包括生产过程的高温高压 、低温深冷等危险特性 。不论是事故后果严重性 ，还是易发事故概率都比较高 ，体现了事故风险大的特点 。一旦发生泄漏 ，极易引发事故 。因此 ，设备完好性管理是危化品企业安全生产的难点 、重点和关键 ，必须树立泄漏就是事故的理念 。

事故调查报告指出 ，C套空分冷箱6月26日发现漏氧 。7月10日 ，因氧压机软启动柜调压器烧毁 ，A套空分装置氧压机第一次启用失败。7月15日 ，更换后的A套软启动柜到厂 ，再次启动时发生“C相晶闸管短路”故障 ，A套空分装置氧压机第二次启用失败 。7月18日晚 ，A套软启动柜恢复 ，A套空分装置氧压机成功启用 。工厂决定A套空分运行稳定后 ，20号停C套空分 。7月19日17时43分 ，C套空分装置发生爆炸 。

看到这里 ，企业负责人要问自己这样3个问题 。

问题1 ：设备完好性管理在你的企业是否得到足够重视 ，在用设备完好性管理是否有效落实 ？

问题2 ：如何避免备用设备不完好导致小概率事故事件 ？

问题3 ：设备备品备件管理是否到位 ？

04消除隐患管控风险是预防事故的关键

风险无处不在 ，管安全就是管风险。要建立全天候 、全过程 、全员 、全方位的风险管控思想 ，要建立风险识别常态化与分析方法专业化相结合的管控思路 。

事故调查报告指出 ，C套空分冷箱6月26日发现漏氧 ，7月7日冷箱密封气压力上升至800~900Pa ，氧含量达到58%, 冷箱西侧和北侧顶部出现结霜现象 ；7月12日 ，冷箱北侧四层出现25cm的裂纹 ；7月19日17时43分 ，C套空分装置发生爆炸。风险管理的“灰犀牛”现象在这起事故中有着充分体现 。

看不到的风险往往是最大的风险 。空分冷箱爆炸导致旁边液氧储罐破裂 ，富氧环境导致次生事故扩大的风险 ，企业是否之前有辨识到 ，并给予重视 ？我们无从知道 。反思各类事故 ，企业在风险管控上 ，大都存在“认不清 、想不到 、管不好”的问题 。

由此 ，化工企业负责人还应再问自己3个问题 。

问题1 ：企业员工可有树立风险管控意识 ？

问题2 ：各层级管理者 、岗位员工 ，是否会用SCL 、JSA/JHA等分析方法 ？企业是否建立了FMEA 、HAZOP/LOPA/SIL 、WHAT-IF等分析工具管理制度 ？是否培养了企业自己的风险分析队伍 ？

问题3 ：企业是否建立了风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制 ？

回顾反思义马气化厂“7·19”事故 ，如果企业领导安全生产法律意识强 ，认真落实安法职责 ，落实岗位安全生产职责 ，不断提升企业安全生产风险管控水平 ，也许事故不会发生 ；如果企业认真贯彻落实规章制度 ，发现空分冷箱漏氧及时停车处理 ，也许事故不会发生 ；如果企业备用设备完整好用 ，及早启动另一套空分装置 ，也许事故不会发生 ；如果企业管理层风险意识强 ，对存在隐患进行风险有效识别 ，及时停车 ，也许事故不会发生 ；如果企业建立了安全生产应急授权机制 ，岗位员工 、生产管理者按照授权及早停车 ，也许事故不会发生……

可惜 ，没有如果 。惟愿广大从业者深刻吸取教训 ，把如果变成现实 ，让悲剧不再重演 ！

作者 郝军 中国化学品安全协会副总工程师

来源 ：中国化学品安全协会

编辑 ：安康